Бөөрний денервизаци (Renal Denervation)

1836 онд анх Richard Bright хэмээх эрдэмтэн артерийн даралт ихсэх эмгэгийг тодорхойлж, уг эмгэгийн нөлөөгөөр тархинд цус харвах, ретинопати, бөөр ба зүрхний дутагдал зэрэг хүндрэлд хүргэснээр нас баралтанд нөлөөлдөг болохыг тогтоожээ. Үүний дараа артерийн даралт бууруулах симпатоэктоми, пироген эмчилгээ (халууруулах бодис тарьж артерийн даралт бууруулах) зэрэг олон эмчилгээний аргуудыг эрж хайсаар 1900 он гэхэд анхны артерийн даралт бууруулах эм буюу sodium thiocyanate-ийг хэрэглэж эхэлсэн. Улмаар эдүгээ хүртэл сонгомол β блокатор, кальцийн антагонист, ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагч ба хориглогч, төвийн гаралтай артерийн даралт бууруулах эм зэрэг олон аргууд нээгдэж ач холбогдлоо өгсөөр байгаа билээ.

Гэсэн хэдий ч Дэлхий нийтэд артерийн даралт ихсэх эмгэгээс шалтгаалж жил бүр 7.5 сая хүн нас барж, нийт нас баралтын 12.5%-г эзэлж буй нь улс орнуудын тулгамдсан асуудал болж байна. Жилээс жилд артерийн даралт бууруулах эмчилгээний чиг хандлага гаж нөлөө багатай, үр дүнтэй сонгомол эмчилгээний стратегит төвлөрсөөр иржээ. Артерийн даралт ихсэлттэй хүмүүсийн 30%-аас илүү хувь нь 3 ба түүнээс олон эмэнд тэсвэртэй байгаа нь эмийн эмчилгээнээс өөр арга зам хайх ёстойг анхааруулжээ. 

Сүүлийн үеийн судалгаанд артерийн даралт ихсэлтийн эмгэгжамд симпатик мэдрэлийн идэвхжил тэр дундаа бөөрний симпатик мэдрэлийн тогтолцоо чухал үүрэгтэй болох нь нотлогдсон. Улмаар бөөрний симпатик денервизаци эмчилгээний үр дүнгийн талаар эрчимтэй судалж, олон талын үр ашигтай хэмээн олон нийтэд хүлээн зөвшөөрөгдөж буй нь артерийн даралт бууруулах шинэ арга замыг нээж өгч байна. Бөөрний артерийн сонгомол симпатоэктоми мэс заслын эмчилгээний арга 1970 оны үеэс хийгдэж эхэлсэн боловч тухайн үед эмийн эмчилгээ олон давуу талуудтай байсан тул мэс засал хийлгэхээс татгалзах болжээ. Харин уг мэс заслын аргыг катетрт суурилсан радио давтамжит долгион ашиглаж судсан дотуур сонгомол бөөрний денервизаци хийж эхэлсэн явдал нь цоо шинэ дэвшлийг бий болгожээ.

Энэхүү бөөрний денервизаци радио давтамжит долгионоор бөөрний симпатик эфферент ба афферент мэдрэлийн ширхэгийг тасалдаг нь гаж нөлөө багатай бөгөөд эмэнд тэсвэртэй, хоруу явцтай артерийн даралт ихсэлтийг үр дүнтэй бууруулдаг болох нь нотлогджээ. 

Артерийн даралт ихсэлтэнд бөөрний симпатик идэвхжлийн нөлөө

Артерийн даралт ихсэлтийн үед ийлдсэнд катехоламин их хэмжээтэй агуулагдах ба үүнээс шалтгаалж артерийн даралт тогтвортойгоор ихэсдэг ажээ. Улмаар симпатик мэдрэл идэвхжихэд бөөр, зүрх, захын артерийн судас, хөндлөнт судалт булчингийн симпатик мэдрэл цочирч артерийн даралтыг ихэсгэдэг. Иймд хүнд хэлбэрийн артерийн даралт ихсэлттэй өвчтөнд артерийн даралт ба симпатикийн мэдрэлийн идэвхжил хоёрын хооронд шууд хамааралтай болох нь тогтоогджээ. 

Туршилт судалгаагаар артерийн даралт ихсэлтэнд симпатик мэдрэл давангайлах үүрэгтэй оролцдог болохыг сонгомол симпатоэктоми мэс заслын үр дүнд (захын судас, зүрх, бөөрний симпатик мэдрэлийг таслах) нотлогдсон. Артерийн даралт ихсэлттэй өвчтөнд эмийн эмчилгээ ба бөөрний денервизаци хийлгэсэн 2 бүлэгт эмийн эмчилгээнээс илүүтэйгээр уг ажилбарын нөлөөгөөр артерийн даралт буурч тогтворжиж байв. Бөөрний афферент ба эфферент денервизаци эмчилгээний үр дүнд зүрхний хэмжээ буурах бөөрний үйл ажиллагаа сайжрах ба тархи-судасны хүндрэлийг бууруулдаг (p<0.01). 

Бөөрний дутагдалтай, хүнд зэргийн даралт ихсэлттэй өвчтөн бөөр шилжүүлэн суулгах мэс заслын дараагаар артерийн даралт хэвийн хэмжээнд тогтворжиж буйд үндэслэж, бөөрний симпатик мэдрэлийн ширхэгт голлон анхаарах болжээ. Бөөрний афферент симпатик мэдрэлийн идэвхжлээс шалтгаалж симпатик мэдрэлийн төв идэвхждэг тул бөөрний денервезаци хийлгэсэн өвчтөнд бөөрнөөс шалтгаалсан симпатик төвийн идэвхжил арилдаг. Бөөрний эмгэгийн төгсгөлийн шатанд байгаа өвчтөнд ийлдсийн ренины хэмжээ олон дахин нэмэгдэж, улмаар РААС хэт идэвхжиж артерийн даралт ихэсдэг.

Бөөрний симпатик мэдрэлийн анатоми, физиологи

Бөөрний симпатик мэдрэл артерийн даралт ихсэлтэнд симпатик-эфферент ба симпатик-афферент гэсэн 2 механизмаар нөлөөлдөг.

1. Симпатик-эфферент механизм: симпатик мэдрэлийн төв голчлон уртавтар тархи орчим байрлах ба ганц замтай бөөмд артерийн судасны барорецетор, захын судасны барорецептор, төвийн хеморецепторын сэрэл нэгддэг. Улмаар симпатик мэдрэлийн төв, гипоталамус, кортекс, лимбийн тогтолцооноос боловсрогдсон сэрэл нугасны (Th10-12, L1-L2) интермедиолатераль эсийн баганад эфферент сэрэл дамжиж, цаашлаад зангилааны дараах нейронд очино. 

Зангилааны дараах нейроноос бөөрний артерийн адвентица хүртэл тархах ба симпатик ширхэгүүдээр маш баялаг байдаг. Эндээс эфферент симпатик ширхэгүүд бөөрний сувганцрын эс, юкстагломеруляр аппарат ба бөөрний судасжилтыг мэдрэлжүүлж төгсгөнө. Симпатик мэдрэл идэвхжихэд бөөрний сувганцрын эсэд АТФ ихээр үүсч натри ба усны эргэн шимэгдэлтийг нэмэгдүүлэх, юкстагломерулярны аппарат идэвхжиж ренин ийлдсэнд ихээр ялгарч РААС идэвхжих, улмаар минералокортикойдуудыг ялгаруулж усны эргэн шимэгдэлтийг ихэсгэх, ангиотензин II үүсч захын судасыг агшааж захын судасны эсэргүүцлийг нэмэгдүүлнэ. Харин бөөрний судасжилтанд нөлөөлж агшаах үйлдэл үзүүлнэ. Симпатик мэдрэлийн идэвхжлээс хамаарч хариу урвалын эрчим хамаардаг. Симпатик мэдрэл бага давтамжтай цочроход ренин ялгарах түвшинд нөлөөлдөг бол өндөр давтамжтай үед сувганцрын натрийн эргэн шимэгдэлт ба бөөрний судасны тонусд хүчтэй нөлөөлдөг.

2. Симпатик-афферент механизм: афферент симпатик мэдрэлийн ширхэг бөөрний бүх хэсгүүдэд тархаж сүлжээ үүсгэдэг хэдий ч ихэнх нь бөөрний тэвшинцэрт оршино. Бөөрний тэвшинцэрт гидростатик даралт, бөөрний артер ба венийн даралтыг мэдрэх механорецептор байрладаг. Бөөрний ишеми, завсарын эдийн химийн өөрчлөлтийг хеморецептор мэдэрдэг. Афферент симпатик мэдрэлийн ширхэг механо ба хеморецептор гэсэн 2 бүлэг рецептороос сэрэл үүсч нугасны арын ёзоорт хүрнэ. Ёзоорын нейронууд сэрлийг ТМС рүү дамжуулж, симпатикийн төвтэй харилцан үйлчилнэ. Бөөрний афферент мэдрэлийн сэрэл нь бүхий л симпатик мэдрэлд хүчтэй нөлөөлдөг тогтолцоо болох нь амьтны туршилт судалгаагаар нотлогджээ.

Бөөрний афферент симпатик мэдрэлийн ширхэг цочроход симпатик төв идэвхжиж артерийн даралтыг ихэсгэхдээ голчлон зүрх, захын судас, бөөрөнд нөлөөлнө. Зүрхэнд нөлөөлж агших ба сэрэх чадварыг ихэсгэн тахикарди, гипертрофи үүсгэж, зүрхний ишеми ба дутагдлыг гүнзгийрүүлнэ. Захын судсанд нөлөөлж захын судсыг агшаан эсэргүүцлийг нэмэгдүүлэх, инсулин мэдрэг чанарыг ихэсгэдэг. Харин бөөрөнд нөлөөлж ренин ялгаралтыг нэмэгдүүлж, улмаар РААС идэвхжиж артерийн даралтыг ихэсгэнэ.

Хүний симпатик мэдрэлийн идэвхжлийг микронейрографи ба норэпинефрин тодорхойлох арга гэсэн 2 сорилоор үнэлнэ. Микронейрографиар ихэвчлэн хөндлөн судалт булчингийн симпатик идэвхжлийг үнэлдэг ба норэпинефриныг эрхтэнд тодорхойлсноор сонгомол симпатик идэвхжлийг тодорхойлно.

Катетрт суурилсан бөөрний денервизацийг эмэнд тэсвэртэй ба хоруу явцтай артерийн даралт ихсэлттэй өвчтөнд хэрэглэхэд үр дүн өндөр, өртөг хямд, хүндрэл багатай орчин үеийн эмчилгээний дэвшилтэт арга юм. Эмэнд тэсвэртэй даралт ихсэлттэй өвчтний бөөрний артерт радио давтамжит денервизаци хийхэд артерийн даралт ач холбогдолтой буурч байв.

Бөөрний артерийн ангиографийн дараагаар антикоагулянт хийх ба уг ажилбарын явцад опойд өвдөлт намдаалт хэрэглэн хэвлийн өвдөлтийг хянадаг. Гуяны артерийг хатгаж, улмаар 8F чиглүүлэгч катетр явуулж, радиодавтамжит аппаратыг байрлуулдаг. Радиодавтамжит энерги ашиглаж бөөрний артерийн адвентицад байрласан симпатик мэдрэлийг устгадаг. Катетрийн үзүүр хэсгийг гарын хяналтанд тохируулах ба хяналтын самбартай холбож ажилбарыг гүйцэтгэнэ. Уг ажилбарын явцад темпатурыг хянах ба бүрэн эсэргүүцэл тулгарахад эдийг гэмтээх, хэт халуун үүсэхээс сэргийлэх хэрэгтэй бөгөөд бөөрний артерийн гэмтэл, гуяны артерийн хуурамч аневризм зэрэг хүндрэл тохиолдож болно.

Бөөрний артерийн эфферент мэдрэлийн ширхэг таслагдахад ренин ялгаралт буурах, улмаар РААС дарангуйлагдаж натри ба усны эргэн шимэгдэлт буурсанаар артерийн даралт буурна. Афферент ширхэг таслагдахад механорецептор ба хеморецептороос ирсэн сэрэл саатаж, улмаар симпатик төв цочрохгүй тул зүрх, захын судас, бөөрөнд нөлөөлөх үйлдэл арилж артерийн даралт багасдаг. Энэхүү хосолсон механизмаар артерийн даралт бууруулах үйлдэл үзүүлдэг.

Бөөрний артерийн денервизаци эмчилгээний дараа 1 сарын хугацаанд эмэнд тэсвэртэй ба хоруу явцтай артерийн даралт дунджаар 10-14 мм.муб (систол ба диастол) буурч, улмаар 12 сарын дараагаар 27/19 мм.муб (систол ба диастол) багасдаг. Харин 2 жилийн дараагаар артерийн даралт хэвийн хэмжээнд тогтворжиж байв. Эмэнд тэсвэртэй артерийн даралт ихсэлттэй өвчтөн уг ажилбарын нөлөөгөөр 85% буурч хэрэглэж буй эмийн тоо ба тун багасч байсан бол 15% өвчтөнд артерийн даралт бууруулах эм хэрэглэхгүйгээр артерийн даралт тогтворжиж байсан.