Бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмэг (renovascular hypertension)

Хоёрдогч даралт буюу шинж тэмдгийн артерийн даралт ихсэх эмгэг тогтвортой, хоруу явцтай эмгэг юм. Бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэг бол эмнэлзүйд цөөнгүй тохиолддог хоёрдогч даралт ихсэлтийн нэг хэлбэр. Энэ эмгэг хожуу насанд оношлогдож, өвчтний амьдралын чанарт муугаар нөлөөлнө. Бөөрний артерийн судасны нарийслаас шалтгаалж бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэг, ишемийн нефропати, зүрхний дутагдал, цус харвалт, хоёрдогч альдостеронизм үүснэ. Эмгэгжамын шалтгаан болох бөөрний судасны нарийслыг эмчлэхэд 6-12 долоо хонгийн дараагаар артерийн даралт тогтворжиж эхэлдэг. Сүүлийн үеийн удирдамжинд бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэг хэмээн оношлогдвол судсан дотуурх ажилбар ба эмийн эмчилгээг зөвлөсөн байдаг.

Бөөрний артерийн судасны нарийсал

Бөөрний артерийн судас >75% эсвэл бөөрний артерийн доторх стент >50% дээш хэмжээгээр нарийсахыг артерийн даралтыг ихэсгэх хэмжээний бөөрний артерийн судасны нарийсал гэж үзнэ. Бөөрний артерийн нарийсал хоёрдогч даралт ихсэлтийн дийлэнх шалтгаан болдог. Бөөрний судасны нарийсал ишемийн нефропатид хүргэж, улмаар бөөрний дутагдлын улмаас тавилан муутай болох тул бөөр шилжүүлэн суулгах хүртэл арга хэмжээ авах хэрэгтэй болдог. Тиймд бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэгийг оношилгоо хийж тодруулах хэрэгтэй.

Бөөрний артерийн нарийсал үүсэх шалтгаан

Бөөрний артерийн судасны нарийслын дийлэнх шалтгаанд судас хатуурал, судасны гаж хөгжил орно. Харин цөөн шалтгаанд системийн васкулит, бөөрний артерийн аневризм, артери венийн шунт, эндоваскуляр ажилбарын системийн эмболи, аортын цууралт, ренин ялгаруулдаг бөөрний хавдар, бөөрний артерийн хавдар эвсэл үсэрхийлэл, бүрхүүлтэй гематома, зэргэлдээх үүсгэврээр дарагдах зэрэг шалтгаанууд орно.

Бөөрний артерийн судасны хатуурал

Бөөрний артерийн судасны хатуурал 50 дээш насанд ихэвчлэн тохиолддог. Бөөрний артерийн үндсэн салааны ойрын 1/3 хэсэгт ихэвчлэн тохиолдоно. Бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэгийн >90% судас хатуурлаас үүсдэг. Иймээс судас хатуурлын эрсдэлт хүчин зүйл болох олон жил тамхи татах, чихрийн шижин эмгэгтэй хавсардаг. Мөн анхдагч даралт ихсэх эмгэгийн бодвол залуу насанд эхэлдэг онцлогтой. Бусад артерийн судасны хатууралтай нийт хүмүүсийн 10-30% тохиолддог. Энэ үед судас сэтгүүрдэх ажилбар үр дүнтэй.

Фибромускуляр дисплази

Фибромускуляр дисплази (Fibromuscular dysplasia) үрэвсэлт эмгэг бус, жижиг-дунд хэмжээтэй артерийн судсанд ихэвчлэн нөлөөлдөг судас хатуурлын бус судасны эмгэг. Ихэнх фибромускуляр дислази эмгэг бөөрний артерийн дунд хэсгийг хүрээлж гэмтээсэн байдаг. Элбэг тохиолддог фибромускуляр дислази бол бөөрний артерийн холын хэсгийн 2-3 салаалалт ба бүр захын салаанд байрладаг. Бөөрний донорт хийх ангиографийн шинжилгээгээр шинж тэмдэггүй, артерийн даралт хэвийн байх тохиолдлын 3-6% илэрдэг. Хүнд хэлбэрийн цусан хангамжийн дутагдалд хүргэхэд хоёрдогчоор артерийн даралт ихсэх эмгэг үүснэ. Энэ нь ихэвчлэн  эмэгтэйчүүдийн 15-50 насанд тохиолдоно. Тогтвортой даралт ихсэлттэй хүн амд ангиографийн шинжилгээ хийхэд нийт хүмүүсийн 16%-д фибромускуляр дислази тохиолддог. Ихэнх тохиолдолд судасны ангиопласти хийлгэсэн хүмүүст цусны даралт тогтворждог. Фибромускуляр дислази бөөрний дутагдалтай хавсардаггүйгээрээ бусад бөөрний эмгэгээс ялган оношлох онцлогтой.

Эмгэг физиологи

Бөөрний артерийн судас нарийсах, эмгэг өөрчлөлтийн улмаас бөөрөнд очих цусан хангамж буурна. Цусан хангамж буурахад ренин ялгаруулах булчирхайлаг эс цочирч ренинийг цусанд ялгаруулдаг. Улмаар ренин-ангиотензин-альдостероны системийг идэвхжүүлнэ. Энэ эмгэгжамаар бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэг үүсдэг. Нарийсал ихэвчлэн судас хатуурлаас шалтгаалдаг боловч заримдаа нарийслыг даралт ихсэлтийн шалтгаантай холбож үзэх шаардлагатай. Яагаад гэвэл даралт ихсэх эмгэг анхдагч шалтгаантай байж болно. Дээрх тохиолдолд урьдчилан артерийн судас сэтгүүрдэх ажилбар хийхдээ цусны даралт буух эсэхийг сайн магадлах хэрэгтэй.

Эмнэлзүйн оношилгоо

Дараах эмгэгт бөөрний судасны гаралтай артерийн даралт ихсэлтийг сэжиглэнэ.

– Бусад артерийн судасны хатуурал ихтэй
– Артерийн даралт ихсэх эмгэг залуу наснаас эхлэх (фибромускуляр дислазиг сэжиглэнэ)
– Хэвлийд шуугиан илрэх (ихэвчлэн диастолын бүрдэлтэй бол)
– Хянагддаг даралт ихсэх эмгэг сүүлдээ хоруу явцтай болж хувирах
– Хоруу явцтай даралт ихсэх эмгэгийн өгүүлэмжтэй, 3 эмэнд тэсвэртэй даралт ихсэх эмгэгтэй
– Нэг талын бөөр жижиг, 2 бөөрний урт >1.5 см-ээр зөрүүтэй (хэвлийн хэт авиан шинжилгээгээр)
– Бөөрний үйл ажиллагаа богино хугацаанд алдагдах (АХФ дарангуйлагч ба хориглогч эмэнд үр дүн хурдан үзүүлнэ)
– Артерийн даралт ихсэх эмгэгтэй өвчтөнд зүрхний дутагдал эсвэл уушигны хаван үүсч эхлэх
– Артерийн даралт ихсэх эмгэгтэй өвчтөнд титэм судасны эмгэг үгүйсгэгдсэн боловч зүрхний зовиур илэрч байх

Багажийн шинжилгээ

Бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэгийн оношилгоонд физиологийн үзүүлэлт (ренины үйл ажиллагаа эсвэл бөөрний артерийн цусны урсгалын хурд), эсвэл анатомийн үзүүлэлт (КТ ангиографи ба MR ангиографи), бусад хавсрах шинжилгээнүүдийг (хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, сцинтографи) төлөвлөнө. Инвазив бус шинжилгээнд хэв авиан шинжилгээ, КТ ангиографи, MR ангиографи орно. Бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэгийн оношилгооны алтан стандарт бол ангиографийн шинжилгээ боловч инвазив шинжилгээ юм.

Хэт авиан шинжилгээ

Хэт авиан шинжилгээ өртөг багатай, мэдрэг чанар (82%) ба өвөрмөц чанар (90%) өндөр шинжилгээ юм. Бөөрний артерийн хүнд зэргийн нарийсалтай (>75%) үед артерийн цусны урсгалын хурд аортын судаснаас 3.5 дахин их болдог. Гэхдээ хэвлийн таргалалт, бөөрний артерийн цусны урсгалыг хэмжихэд бэрхшээлтэй. Фибромускуляр дислазитай өвчтөнд хэт авиан шинжилгээгээр сэжигтэй зүйл илрэхгүй тул нарийсгасан шинжилгээг шаарддаг (8). Европын удирдамжийн дагуу хамгийн эхний үед хэт авиан шинжилгээг санал болгож бөөрний артерийн нарийслын оношилгоотой уялдуулдаг (class I, LOE B).

Компьютерт томографит ангиографи

Энэ шинжилгээ бол бөөрний гаралтай артерийн даралт ихсэх эмгэгийг оношлоход ихээхэн ач холбогдолтой. Яагаад гэвэл энэ шинжилгээний арга нарийслын анатомийн байрлал, бөөрний физиологийг үнэлдэг. Компьютерт томографит ангиографи чухал шинжилгээ боловч дараах зүйлээр хязгаарладаг. Үүнд: туяаны ачааалал их авах, иод тодосгогч бодист хордох (бөөр гэмтээх нөлөөтэй, бөөрний суурь эмгэггүй гэсэн ч хязгаарлаж хэрэглэх) ба өвчтөнд артерийн судасны ач холбогдолтой шохойжилтын хүндрэл илэрсэн бол хязгаарлана. Компьютерт томографит ангиографийг оношилгоонд тийм өргөн хэрэглээд байдаггүй. Компьютерт томографит ангиографийг (креатинины клиренс 60 мл/мин дээш өвчтөнд) Европын Захын Артерийн Эмгэгийн Удирдамжинд (LOE B, ангилал 1) бөөрний гаралтай даралт ихсэх эмгэгийн оношилгоонд зөвлөсөн байдаг.

Ангиографи

Бөөрний ангиографи бол бөөрний артерийн нарийслыг оношлох алтан стандарт. Энэ шинжилгээ иодтой тодосгогч бодис ашигладаг тул хэтрүүлэн хэрэглэхэд бөөрний дутагдалд хүргэх ба уг тодосгогч бодист харшилтай бол анафилаксийн урвал үүсэх эрсдэлтэй.Хэрвээ онош тодруулах, инвазив бус шинжилгээний мэдээлэл хангалтгүй бол бөөрний артерийн ангиографийн бичлэг хийлгэхийг RAS (ангилал I, LOE C) удирдамжинд зөвлөсөн. Шаардлагатай мэдээллийг олохын тул нэг шинжилгээ хүчин төгөлдөр бус, инвазив шинжилгээ ч хангалтгүй юм. Эхний илрүүлэх шинжилгээг сонгохдоо ач холбогдол ба аль боломжтойг сонгодог. Үүнээс гадна биеийн ерөнхий байдал, хавсарсан эмгэг, эмийн хэрэглээ, суурь бөөрний үйл ажиллагаа зэрэг өвчтөн холбоотой хүчин зүйлсийг авч үзэх хэрэгтэй.

Эмчилгээ

Бөөрний артерийн нарийсалтай бол судсан дотуурх эмчилгээгээр стент тавих эмчилгээ ихээхэн үр дүнтэй. Хэрвээ стент тавих боломжгүй, төрөлхийн гажиг бол судас залгах мэс ажилбарыг шаарддаг. Зарим хүнд тохиолдолд нефроэктоми хагалгаа ч хийх тохиодол бий. Хэрвээ нарийсал, төрөлхийн гажгийг эмчлэх боломжгүй бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэгийн шинж тэмдэг болох даралтыг маш сайн хянах хэрэгтэй. Цусны даралтыг хянах нь үр ашиг өндөртэй. Судалгаагаар даралт бууруулах эмчилгээны нөлөөгөөр зүрхний дутагдал үүсэх эрсдлийг 50% бууруулах, тархинд цус харвах эрсдлийг 30-40% бууруулах, зүрхний шигдээс үүсэх эрсдлийг 20-25% бууруулж байв. 

Бөөрний судасны гаралтай даралт ихсэх эмгэгийн үед хавсарсан эмийн эмчилгээг ихэвчлэн шаарддаг. Ихэнх тохиолдолд нэг эмийн эмчилгээ цусны даралтыг хангалттай хянаж чадахгүй, цусны даралтыг 20/10 мм.муб дээш хэмжээгээр цусны даралтыг буулгах нь зүйтэй. Янз бүрийн бүлгийн эмийн хосолсон эмчилгээ нь цусны даралтыг маш сайн буулгаж хэвийн хэмжээнд барьж байх хэрэгтэй. Удирдамжинд дигидропирилины уртасгасан үйлчилгээтэй кальцийн сувгийн хориглогчийг удаан үйлчилгээтэй АХФ саатуулагч эсвэл хориглогчтой хавсарч хэрэглэнэ. Мөн АХФ дарангуйлагч эсвэл хориглогчийг тиазидын шээс хөөх эмтэй хэрэглэх нь түгээмэл боловч үр дүн багатай байдаг. АХФ дарангуйлагч ба хориглогч хоёрыг хамт хэрэглэдэггүй.